Pilihan :

*)Hanya Ilmu Sosial yang tersedia

Nama Lengkap :

Nomor Induk Keluarga (NIK):

Tempat / Tanggal Lahir : Format: Bln/Tgl/Thn contoh: 04/23/1986

Agama :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

Anak Ke : Dari: Saudara

Jalan/Dusun :

Provinsi:

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa/Kelurahan :

Pendidikan Strata 1 (S1) :

Program Studi

Tahun Masuk S1 :

Tahun Lulus S1:

IPK S1

No. HP:

Pekerjaan:

DATA ORANG TUA / WALI

BAPAK

Nama Lengkap :

Nomor Induk Keluarga (NIK):

Jalan/Dusun :

Provinsi:

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa/Kelurahan :

Pendidikan:

Pekerjaan:

Penghasilan Perbulan :

IBU

Nama Lengkap :

Nomor Induk Keluarga (NIK):

Jalan/Dusun :

Provinsi:

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa/Kelurahan :

Pendidikan:

Pekerjaan:

Penghasilan Perbulan :

Kode Entri

*) Tidak Boleh Kosong